Zo zijn de kosten om zo’n nieuwe indicatie in de bijsluiter te krijgen fors. In principe zal de juiste dosering gevonden moeten worden en de effectiviteit in fase III studies worden vastgesteld. Het feit dat het reeds bekende middelen zijn betekent niet dat de kans op effectiviteit in een nette randomized clinical trial (RCT) groter is. Suggesties uit observationale studies of bewijs uit secundaire eindpunten zullen bevestigd moeten worden in adequaat gepowerde, gecontroleerde en dus zeer dure studies. Wie gaat dat betalen? Niet de generieke fabrikanten want die verdienen al nauwelijks aan hun geneesmiddelen. Academische instellingen dan? Die zijn mogelijk nog armlastiger. Bovendien zal er een registratiefile moeten worden gemaakt en ingediend bij de FDA en/of EMA. Maar universiteiten zijn geen (ideale) marketing authorization holders, met alle wettelijke verplichtingen die daarbij horen.

Om toch geldschieters aan te trekken en een redelijke return on investment te verkrijgen worden pogingen gedaan om toch een zekere intellectual property (IP) te bemachtigen. Zoals een andere farmaceutische formulering of toedieningsvorm, aanpassingen van doseringen enz. Als innovatieve farmaceuten dergelijke trucjes toepassen vóór het verlopen van de exclusiviteitsperiode wordt dat verontwaardigd afgedaan als evergreening maar in de generieke repurposing wereld zijn dit soort gedachten gemeengoed. Vaak geven overheden extra exclusiviteit met de daarbij behorende hogere prijzen als er echt een nieuwe indicatie wordt geregistreerd, vooral bij weesgeneesmiddelen, dus dat biedt enige hoop. Sommige fabrikanten maken daar gruwelijk misbruik van zoals bij het middel CDCA. Farmaceut Leadiant verhoogde de prijs van 46 naar 14.000 euro per verpakking en iedereen sprak er terecht schande van.

Maar zelfs met een IP-positie zal het relatief eenvoudig zijn gewoon het oude generieke middel te gebruiken en eventuele hogere kosten te omzeilen. Dat zagen we bv. met colchicine. Nadat er behoorlijk veel inspanning werd verricht om in dedicated studies het positieve effect van deze oude ontstekingsremmer op het voorkómen van hart- en vaatziekten succesvol aan te tonen, kan het oorspronkelijke middel in de meeste landen gewoon gebruikt worden voor dit doeleinde.

Maar dan betreft het dus offlabel gebruik van een geneesmiddel voor een indicatie die niet in de bijsluiter staat, is dat juridisch wel verstandig? Dat is een argument dat je vaak hoort en meestal ook de aanleiding is om überhaupt nieuwe studies op te zetten. Toch valt dat reuze mee. Als er goed wetenschappelijk bewijs is voor werkzaamheid en veiligheid en zeker als dat bewijs opgenomen is in behandelrichtlijnen van beroepsorganisaties zal er geen rechter zijn die een voorschrijvend arts veroordeelt wegens offlabel gebruik. Daar is inmiddels veel jurisprudentie over. Ook de vergoeding is dan meestal geen probleem omdat het Zorginstituut zich in haar beoordeling of een middel voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk alvorens vergoeding te adviseren, zich baseert op dergelijke professionele richtlijnen. Bovendien betreft het goedkope middelen en is de budgetimpact gering.

In plaats van verliesgevende exercities om met drug repurposing en een zwakke IP-positie indicaties officieel in de bijsluiter te krijgen lijkt het mij veel goedkoper, effectiever en sneller om wetenschappelijk bewijs te verkrijgen voor werkzaamheid in nette academische studies met bijbehorende publicaties.

Als dat goed aangetoond is dan volgt opname in richtlijnen en kan het middel ongestraft gebruikt en vergoed worden. Dit is bv. gelukt met het diabetesmiddel empagliflozine in de behandeling van sommige zeldzame glycogeenstapelingsziekten. Dat bespaart een hoop gedoe met het vinden van commerciële partijen, wankele exclusiviteit en een complex registratieproces.